Vaccination Covid19 : formulaire de déclaration de situation

Les champs munis d'un astérisque* sont obligatoires.
(1) Une des deux informations est obligatoire.
(2) Cette donnée, utile et obligatoire pour déterminer la phase de vaccination dans laquelle vous entrerez, ne sera pas enregistrée.
(3) L'inscription d'une personne âgée de 12 à 15 ans implique la saisie obligatoire d'au moins un représentant légal (Nom, prénom, Date de naissance).
Identité
(si différent du nom)
Pour les 12 à 15 ans, la présence d’un représentant légal et l’autorisation de vaccination dûment complétée et signée disponible ici ainsi que les pièces justificatives (listées dans l’autorisation de vaccination) sont obligatoires le jour de la vaccination.
Informations du representant legal 13
Informations du representant legal 23
Informations de contact du representant legal 1
Adresse postale (Lieu de résidence, travail ou étude) du representant legal 1
Sélectionnez votre adresse ci-dessous. Si celle-ci ne figure pas dans la liste, veuillez saisir une adresse approximative et préciser qu'elle est approximative.
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